介護保険等申請様式集

介護保険に関する様式集

介護保険をご利用する際に必要な申請書や届出書など介護保険に関する各種様式を掲載しています。

　※様式に変更が発生する場合がありますので、提出される前に様式に変更がないか確認してください。

　※個人番号の記載・確認が必要な申請もあります。個人番号の照会が必要な申請については、個人番号照会同意書兼委任状 [Wordファイル／44KB]を使用してください。

要介護（要支援）認定申請に関係する様式

要介護（要支援）認定申請（新規・更新）には、下記の１、２、３が必要です。

1. 要介護（要支援）認定・更新申請書 [Excelファイル／69KB]
   　　➣【記入例】要介護（要支援）認定・更新申請書【記入例】 [Excelファイル／106KB]
2. 主治医意見書予診票 [PDFファイル／711KB]
   　➣主治医意見書に関する予診票作成のお願い [PDFファイル／66KB]
3. 介護保険被保険者証
   　被保険者証が無い方は⇒介護保険証再交付申請書 [Excelファイル／14KB]

要介護（要支援）認定区分変更申請書

認定期間中に、おからだの状態に変化があり区分変更する際に使用します。区分変更申請には、下記の１、２、３が必要です。

1. 要介護(要支援)認定区分変更申請書 [Excelファイル／56KB]
   ➣​要介護(要支援)認定区分変更申請書【記入例】 [Excelファイル／94KB]
2. 主治医意見書予診票 [PDFファイル／711KB]
   　➣主治医意見書に関する予診票作成のお願い [PDFファイル／66KB]
3. 介護保険被保険者証
   　被保険者証が無い方は⇒介護保険証再交付申請書 [Excelファイル／14KB]

申請の取下げ、認定の取下げに関する様式

• 要介護（要支援）認定申請取下書 [Excelファイル／13KB]
• 要介護認定・要支援認定取消申請書 [Excelファイル／16KB]

サービス計画作成依頼（変更）届出

介護サービスを利用する際には、介護サービス計画書を作成する必要があります。
事業所に作成してもらう場合、変更する場合に届出が必要です。

• サービス計画作成依頼・変更届出書 [Excelファイル／18KB]

要介護認定等に係る情報提供申込書

• 要介護認定等に係る情報提供申込書 [Excelファイル／16KB]

※郵送による申請の場合は、返信用封筒を同封し、津久見市役所長寿支援課までお送りください。

※郵送による申請の場合は、返送時に納付書（資料１ページにつき１０円）を同封しますので、下記の指定金融窓口でお納めください。

　指定金融機関窓口（伊予銀行・大分銀行・大分県漁業協同組合・大分県農業協同組合・大分信用金庫・九州労働金庫・豊和銀行）

その他

• 介護保険特定負担限度額認定申請書 [Excelファイル／16KB]
• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 [Excelファイル／15KB]
• 基準収入額適用申請書 [Excelファイル／17KB]
• 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／123KB]