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介護保険等申請様式集

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年3月5日更新

介護保険に関する様式集

介護保険をご利用する際に必要な申請書や届出書など介護保険に関する各種様式を掲載しています。

 ※様式に変更が発生する場合がありますので、提出される前に様式に変更がないか確認してください。

 ※個人番号の記載・確認が必要な申請もあります。個人番号の照会が必要な申請については、個人番号照会同意書 [Excelファイル/68KB]を使用してください。

要介護(要支援)認定申請に関係する様式

要介護(要支援)認定申請(新規・更新)には、下記の1、2、3が必要です。

  1. 要介護(要支援)認定申請書 [Excelファイル/26KB]
     ➣【記入例】要介護(要支援)認定申請書【記入例】 [Excelファイル/28KB]
  2. 主治医意見書予診票 [PDFファイル/145KB]
     ➣主治医意見書に関する予診票作成のお願い [PDFファイル/66KB]
  3. 介護保険被保険者証
     被保険者証が無い方は⇒介護保険証再交付申請書 [Excelファイル/14KB]

要介護(要支援)認定区分変更申請書

認定期間中に、おからだの状態に変化があり区分変更する際に使用します。区分変更申請には、下記の1、2、3が必要です。

  1. 要介護(要支援)認定区分変更申請書 [Excelファイル/20KB]
  2. 主治医意見書予診票 [PDFファイル/145KB]
     ➣主治医意見書に関する予診票作成のお願い [PDFファイル/66KB]
  3. 介護保険被保険者証
     被保険者証が無い方は⇒介護保険証再交付申請書 [Excelファイル/14KB]

申請の取下げ、認定の取下げに関する様式

サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護サービスを利用する際には、介護サービス計画書を作成する必要があります。
事業所に作成してもらう場合、変更する場合に届出が必要です。

要介護認定等に係る情報提供申込書

 介護保険負担限度額認定申請書

介護保険3施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)やショートステイを利用する方の居住費・食費については、ご本人による負担が原則ですが、低所得の方については、居住費・食費の負担軽減を行っています。厚生労働省リーフレット [PDFファイル/336KB]

≪対象者≫ 負担限度額認定制度を利用するには、下記の二つの要件を満たす必要があります。

  1. 所得要件 世帯の全員(世帯分離をしている配偶者を含む)が市民税非課税
  2. 資産要件 預貯金等が一定額以下
             ・配偶者がいる方は合計で2,000万円以下
             ・配偶者がいない方は1,000万円以下

≪必要なもの≫

  1. 介護保険負担限度額認定申請書・同意書 [Excelファイル/84KB]
  2. 通帳等の写し  ※預貯金等を複数保有している場合は、すべての通帳等の写しが必要です。
                また、配偶者の方がいる場合は、配偶者の方の預貯金等のすべての通帳等の写しが必要になります。
  3. 印鑑

その他


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